Il percorso di Procreazione Medicalmente assistita (PMA) è regolato da protocolli in continua evoluzione alla luce delle evidenze scientifiche più attuali e dell’esperienza clinica di chi li applica.
Le tappe che compongono un ciclo di PMA possono variare in base alle decisioni dei vari Centri specialistici e alle caratteristiche della coppia. Le varie opzioni possibili riguardano l’intero percorso: la strategia di stimolazione ormonale preparatoria, la coltura embrionaria e le tempistiche per il trasferimento del prodotto del concepimento, per citare qualche esempio.
Il momento in cui eseguire il trasferimento degli embrioni in utero (detto “transfer”) rappresenta uno dei dilemmi che maggiormente infiamma i dibattiti nella Comunità Scientifica e che spesso crea legittimi dubbi nella coppia: è meglio trasferire in “Giorno 3” o in “Giorno 5”?
Per dirimere i dubbi circa questo atavico dilemma, è doveroso fare luce sul percorso temporale di formazione ed evoluzione del protagonista della nostra storia: l’embrione.
Nel laboratorio di PMA, l’unione dei gameti femminili (gli ovociti) con i gameti maschili (gli spermatozoi) avviene nel giorno 0 grazie al lavoro dell’Embriologo. Il giorno successivo, cioè il giorno 1, viene valutata la eventuale fecondazione, ovvero l’unione tra l’ovocita e lo spermatozoo, che origina lo zigote, primo vero stadio evolutivo dell’embrione. Durante i giorni successivi, ovvero giorno 2 e 3 proseguono le divisioni cellulari ogni 16-18 ore, fino al giorno 4, momento in cui l’embrione raggiunge lo stadio di morula e, al giorno5 e 6, lo stadio di blastocisti.
In un concepimento spontaneo, l’incontro tra l’ovocita e lo spermatozoo, che potremmo definire “giorno 0”, avviene all’interno della tuba di Falloppio: qui ha luogo la formazione dello zigote che procedendo nel suo viaggio attraverso la tuba, va incontro a numerose divisioni cellulari fino ad impiantarsi all’interno della cavità uterina, dopo 5 o 6 giorni.
Ciò che avviene nel Laboratorio di PMA dal momento della fecondazione degli ovociti al momento del transfer, non è altro che il tentativo di ricreare le condizioni ambientali più simili possibili all’organo riproduttivo femminile. Per questo si utilizzano gli incubatori, in cui gli embrioni crescono durante i giorni che separano il prelievo degli ovociti dal trasferimento degli embrioni in utero.
Il concepimento spontaneo sembrerebbe supportare la tesi secondo cui il giorno più adatto al transfer sia il “Giorno 5” (stadio di blastocisti), anche se la letteratura scientifica non sembrerebbe mostrare differenze significative in termini di tasso di gravidanza tra i cicli di PMA in cui il transfer viene eseguito in “Giorno 3” con quello eseguito in “Giorno 5”.
La decisione sul giorno del transfer è condizionata da diversi fattori, che dipendono sia dalle caratteristiche cliniche della coppia che dagli embrioni.
Dal punto di vista clinico, il momento migliore viene dettato, per esempio, dalle caratteristiche anamnestiche della coppia (come l’età, il tipo di infertilità o eventuali fallimenti precedenti), dal tipo di stimolazione ormonale eseguita e dalla conseguente risposta della donna.
Per quanto riguarda gli embrioni, i fattori da considerare sono principalmente la quantità e la qualità degli embrioni ottenuti, in quanto non tutti hanno la capacità di crescere in vitro fino allo stadio di blastocisti.
Il trasferimento in “Giorno 3” fa si che l'embrione raggiunga il suo ambiente naturale (la cavità uterina) il più presto possibile. Sebbene sia stato ampiamente dimostrato che attendere la formazione della blastocisti in vitro non ha alcun tipo di risvolto negativo, il miglior incubatore per gli embrioni rimane, ovviamente, l'utero.
I vantaggi di un trasferimento in “Giorno 5” sono più evidenti soprattutto quando si ottengono molti embrioni. L’attesa del raggiungimento dello stadio di blastocisti permette di escludere gli embrioni che per difetti interni vanno incontro al blocco dello sviluppo, e di selezionare solo quelli più resistenti. Per contro, in un ciclo di PMA in cui si siano ottenuti pochi embrioni è possibile considerare l’opzione del transfer al “Giorno 3”, ben sapendo di non creare alcun danno né agli embrioni né ai pazienti.
Proseguire la coltura fino al “Giorno 5” è una scelta necessaria in caso si decida si effettuare la Diagnosi Genetica Pre-impianto (PGT), eseguita attraverso il prelievo e l’analisi di alcune cellule dell’embrione per individuare quelli geneticamente idonei ad essere trasferiti. Per potere effettuare il prelievo di queste cellule, ovvero la biopsia embrionale, senza danneggiare l’embrione è indispensabile che questo raggiunga un numero adeguato di divisioni cellulari proseguendo la coltura fino allo stadio di blastocisti.
Una volta chiariti questi concetti di base, è possibile affermare che un transfer al “Giorno 3” non è più efficace rispetto a un transfer al “Giorno 5”, e viceversa. Ognuna delle due strategie è efficace se applicata nel giusto contesto clinico.
In conclusione, oggi la Medicina e la Biologia della Riproduzione mettono a disposizione delle coppie con difficoltà procreative una moltitudine di possibilità diagnostico-terapeutiche nel percorso verso la tanto sperata gravidanza. Ciò si traduce nella possibilità di studiare un percorso personalizzato nelle singole tappe, ivi inclusa la scelta di effettuare il transfer al “Giorno 3” o al “Giorno 5”, proprio come un vestito cucito ad arte su misura. È molto importante quindi non lasciarsi condizionare dalle esperienze altrui, perché ogni coppia ha la sua storia e il suo destino, e ognuna è diversa dall’altra.
Articolo di Dott.ssa Livia Pellegrini PhD, Embriologa presso Gynepro Medical Center, Bologna.